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撰文丨张泰胜
来源丨医学界感染频道
乙型肝炎病毒（HBV）感染构成了全球性的重大公共卫生挑战。据全球估计，超过20亿人口存在既往或当前感染乙型肝炎病毒的血清学证据，其中2.57亿人被诊断为慢性感染，其诊断依据为（HBsAg）阳性[1]。基于HBV造成的严重危害及其对人类健康社会造成的沉重负担，近期，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了最新的HBV感染管理临床实践指南（图1，以下简称指南）[2]，该指南为HBV感染的管理提供了全面的循证医学建议。
图1 文献截图（IF：26.8）[2]
接下来我们一起学习指南中提出的一些实用性临床建议：
1、哪些群体应该重视对HBV的筛查
2、重视HBsAg阳性个体的病情评估，应落实什么检查
3、既往无HBV病史，首次确诊HBV后如何治疗
4、哪些确诊HBV群体需要接受抗病毒治疗
5、确诊为HBV的患者，未接受治疗，应如何随访
6、慢性患者，推荐哪些治疗方案
7、何时停止抗病毒治疗
哪些群体应该重视对HBV的筛查？
为预防潜在风险，指南建议对高风险群体以及特定需要医学筛查的个体进行早期筛查，包括初步感染HBV群体、高危群体及医护人员（表1）。
表1 临床中HBV筛查建议一览表
鉴于早期诊断HBV感染对于预防病毒传播和提供安全有效的治疗方案具有至关重要的意义，EASL提倡在高风险群体之外开展基于人群的筛查活动，旨在发现尚未确诊的病例，特别是在中度至高度流行区域（强推荐）。
重视HBsAg阳性个体的病情评估，应落实什么检查？
HBsAg是HBV感染的标志物[3]，乙型肝炎的进展不仅可能引发多种并发症，而且可能提升肝癌发生的风险。规范化的筛查及全面评估是延缓和预防乙肝进展的有效策略，对人类造成极大的负担[4]。
针对上述风险及负担，指南总结建议：
1、对所有HBsAg阳性群体进行肝功能实验室检查（强推荐，强共识）；
2 、 对所有 HBsAg 阳性群体进行腹部超声 （ 强推荐，强共识 ） ；
3 、 对所有 HBsAg阳性患者采用非侵入性检测技术，进行肝脏纤维化程度及肝病分期评估 （ 强推荐，强共识 ） ；
4、 在诊断不明确、非侵入性检测结果存在差异或伴有肝脏相关并发症的情形下，肝脏活检可作为诊断手段 （ 弱推荐，强共识 ） 。
既往无HBV病史，首次确诊HBV后如何治疗？
对于确诊为HBV感染且尚未开始抗病毒治疗的患者，规律性的随访监测对于保障治疗效果和及时进行医疗干预具有至关重要的作用。在进行完基本的评估后，可考虑进行药物的干预治疗，指南针对当前循证医学结果，推荐建议如下：
1、 对于新近确诊为 HBV感染的患者，在确诊后的首年或治疗启动前，建议每隔3至6个月进行一次 谷丙转氨酶 （ ALT）和脱氧核糖核酸（HBV DNA）水平的监测。经过此初始监测阶段后，监测频率应依据疾病的具体阶段调整为每6至12个月进行一次 （ 强推荐，强共识 ） ；
2 、 HBsAg的水平应每12个月进行一次定量测定。在无法进行定量测定的情况下盛宝优配，至少应进行定性HBsAg测试 （ 强推荐，强共识 ）；
3 、 对于 HBeAg阳性患者，建议每12个月进行一次HBeAg及抗HBe的检测，或在ALT水平或HBV DNA水平出现显著波动时进行检测 （ 强推荐，强共识 ）；
4、 应采用无创技术对肝纤维化进展进行评估。评估的频率及间隔需依据疾病阶段及伴随并发症等因素进行个体化定制 （ 强推荐，强共识 ） 。
哪些确诊HBV群体需要接受抗病毒治疗？
原则上所有可监测到HBV DNA水平的HBsAg阳性个体都应该接受抗病毒治疗。其中治疗适应症建议应基于：乙肝DNA、ALT水平、肝脏纤维化程度、肝病进展风险及是否存在肝癌（图2）。
基于HBV的潜在诸多风险，在确诊HBV后，这部分群体应该接受治疗（LoE：证据等级）：
1、 无论 HBeAg 阳性与否的 慢性乙型肝炎患者， 以及 HBV DNA水平达到或超过2000IU/m L ，并伴有 ALT水平超过正常上限以及/或存在显著的肝纤维化，建议实施抗病毒治疗 （ LoE 1 ，强推荐， 强共识 ）；
2 、 对于肝硬化患者，若能检出 HBV DNA，不论其病毒血症状态及ALT水平如何，均应予以治疗（ L oE 3 ，强推荐， 强共识 ） ；
3、 HBV DNA持续低（<2,000IU/ml）和ALT（>ULN）持续升高的患者可以治疗。但其他肝病也可能会存在这两种结果的异常（ L oE 5 ， 弱推荐，共识 ） 。
图2 乙肝诊治流程图，结合流程图个体化制定治疗方案
而HBeAg阴性的慢性感染患者（持续HBV DNA<2000IU/mL，持续正常ALT，无肝纤维化迹象）大部分都不需要接受抗病毒治疗（强推荐，强共识）。当HBeAg阴性的慢性感染合并以下情况可接受治疗：
HCC高风险群体（L oE 3， 强推荐，强共识 ）； HBV相关肝外表现（L oE 4， 强推荐，强共识 ）；
考虑或正在接受免疫抑制治疗或免疫力低下群体（ L oE 2， 强推荐，强共识 ）；特定的患者，以防止乙肝传播（ L oE 4， 弱推荐，共识 ）。
确诊为HBV的患者，未接受治疗，应如何随访？
综合上述建议及流程图，并非所有患者都应该接受抗病毒治疗，后续随访应结合患者实际情况，做出合适选择，其中指南针对这部分患者建议随访内容如下：
1 、对 于新近确诊为 HBV感染的患者，在确诊后的首年或治疗启动前，建议每隔3至6个月进行一次随访监测，包括ALT和HBV DNA水平。经过此初始监测阶段后，监测频率应依据疾病的具体阶段调整为每6至12个月进行一次 （ 强推荐，强共识 ） 。
2 、 HBsAg的水平应每12个月进行一次定量测定。在无法进行定量测定的情况下，至少应进行定性HBsAg测试 （ 强推荐，强共识 ） 。
3 、 对于 HBeAg阳性患者，建议每12个月进行一次HBeAg及抗HBe的检测，或在ALT水平或HBV DNA水平出现显著波动时进行检测 （ 强推荐，强共识 ） 。
4、 宜采用无创性技术对肝纤维化进展进行评估。评估的频率与间隔应基于疾病阶段及合并症等因素进行个体化定制 （ 强推荐，强共识 ） 。
慢性乙肝患者，推荐哪些治疗方案？
在接受治疗的HBV患者中，指南也结合当前临床实际情况，推荐出合适的诊治方案：核苷酸类似物（NA）或干扰素-α（PEG-IFNα）（强共识）详细见表2。
表2 NA及PEG-IFNα在临床实践中的区别一览表
*ETV：恩替卡韦；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；NA：核苷酸（t）化物类似物；PEG-IFNα：聚乙二醇干扰素-α；TDF：富马酸替诺福韦酯；TAF：替诺福韦艾拉酚胺
关于NA与PEG-IFNα在临床应用中的关键使用建议，指南中进行了详尽的推荐与总结。笔者通过梳理，将相关内容整理归纳于表3：
表3 NA与PEG-IFNα临床使用实践一览表
使用NA治疗过程中，存在耐药或无病毒学反应，下一步该怎么做？
使用NA治疗HBV的过程中，部分患者会经历耐药或无病毒学反映的情况，指南针对这部分提出以下建议：
1、 使用 NA治疗期间若无法达到病毒学反应，应先评估患者的依从性（LoE 1 ， 强推荐 ， 强共识 ）；
2、 排除依从性后，仍有部分患者无法达到病毒学反应或存在病毒抗性，建议做以下调整：
既往曾使用NA类药物，可更换为TDF或TAF（LoE 1，强推荐，强共识）；
若既往使用过阿地福韦，可更换为ETV或TDF、TAF（LoE 1，强推荐，强共识）；
既往使用TDF或TAF，可更换或添加ETV（LoE 2，强推荐，强共识）；
3 、 肝硬化患者的核心目标为维持 HBV DNA持续不可测，需经规范抗病毒治疗12个月后检测确认。若未达标，应根据病毒学应答、耐药检测及肝功能等调整治疗策略 （ 强推荐 ， 强共识 ） 。
4、 若患者临床治疗中依从性可 ，应对与耐 NA类药物相关的HBV变异体进行检测。 （ LoE 2 ， 弱推荐，强共识 ）。
5 、 在应用 TDF或TAF或ETV治疗过程中，若患者体内HBV DNA水平持续处于低水平（<2,000IU/ml），且无晚期肝纤维化迹象及排除耐药性因素，可不必急于调整治疗方案 （ L oE 4 ， 弱推荐，强共识 ） 。
何时停止抗病毒治疗？
使用NA治疗过程中，仍需考虑停药的问题，这也是诸多患者愿意关注的临床实践中常见的问题，针对此，指南提出以下建议，流程图见图3：
1、 仅当在具备治疗乙型肝炎经验的医师指导下，并确保实施严密监测的情况下，方可考虑终止 NA的抗病毒治疗。在决策过程中，除患者的知识水平与偏好外，还应综合考量HBsAg水平、HBeAg状态、共存疾病、HBV DNA抑制的持续时间以及肝纤维化的阶段 （ L oE 2 ， 强推荐，强共识 ） 。
2 、 在对 HBsAg阳性患者进行NA治疗停药决策时，建议依据HBsAg定量水平 综合判断 （ 强推荐，强共识 ） 。
3、 在缺乏共存风险因素的前提下，一旦确认 HBsAg的丧失或未出现抗乙型肝炎表面抗体（抗HBs）血清转换，应终止 NA 的抗病毒治疗 （ L oE 2 ， 强推荐，强共识 ） 。
4、 对 于未出现晚期肝病症状的 HBeAg阳性患者，若治疗终止后实施严密监测，可在确认HBeAg/抗HBe血清转换及HBV DNA水平降至无法检测状态后12个月，考虑终止核苷类似物（NA）的抗病毒治疗 （ L oE 2 ， 弱推荐，共识 ） 。
5 、 在无晚期肝病的特定 HBeAg阴性患者群体中，若HBV DNA水平在至少3-4年期间持续无法检测，且HBsAg水平较低，同时确保治疗终止后进行严密监测，可在HBsAg清除前考虑终止NA治疗 （ L oE 1-2 ， 弱推荐，共识 ） 。
6 、 除 HBsAg水平外，HBcrAg及HBV RNA水平亦可作为患者治疗终止前的进一步分层指标 （ L oE 3 ， 弱推荐，共识 ） 。
图 3 是否停止NA治疗诊治流程图
参考文献：
[1]Pollicino T, Caminiti G. HBV-Integration Studies in the Clinic: Role in the Natural History of Infection. Viruses . 2021;13(3):368. doi:10.3390/v13030368
[2]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol . 2025. Advance online publication. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.003
[3]李思雯,周天天,张超,等.乙型肝炎病毒表面抗原携带者乙型肝炎防治相关知识和行为调查[J].预防医学,2025,37(03):253-255+261
[4]单姗,贾继东.中国慢性乙型肝炎治疗的进展与挑战[J].临床肝胆病杂志,2025,41(02):205-209.
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